Inschrijfformulier – Huisartspraktijk Kwee – Eibergen
Header afbeelding
Huisartspraktijk Kwee
J.W. Hagemanstraat 44 7151 AH
Eibergen
Spoed toets 1

Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. Wij heten u graag welkom in onze prakijk!

Onderstaand formulier kunt u daarvoor invullen. Om u beter te leren kennen zien we u het liefst voor een kennismakingsgesprek op het spreekuur. Hiervoor kunt een afspraak maken bij de assistente.

Het zorgebied van de praktijk is Eibergen met zijn buitengebied: Rekken, Rietmolen, Haarlo, en delen van de omgeving rond Beltrum.

(Postcode 7150, 7151, 7152)

Wijzigen van huisarts binnen Eibergen? 

Indien u binnen Eibergen wilt wijzigen van huisarts is dit mogelijk. De huisartsen in Eibergen hebben hier afspraken over gemaakt. U dient eerst contact op te nemen met uw huidige huisarts, alvorens u zich in kunt laten schrijven in onze praktijk. Op deze manier krijgen u en uw huisarts de kans om een en ander te bespreken en toe te lichten. Uw huidige huisarts zal contact met ons opnemen. Hierna kan een kennismakingsgesprek worden gepland.

Geef aan uw huidige huisarts altijd door dat u bent veranderd van huisarts en dat u toestemming geeft om uw medische gegevens door te laten sturen. Zonder uw toestemming kunnen wij geen medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts. Als wij geen volledig dossier hebben kunnen wij geen goede medische zorg leveren

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk Kwee
J.W. Hagemanstraat 44
7151 AH Eibergen

Toestemming

Datum van tekenen: 03-12-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord