Herhaalreceptenformulier – Huisartspraktijk Kwee – Eibergen
Header afbeelding
Huisartspraktijk Kwee
J.W. Hagemanstraat 44 7151 AH
Eibergen
Spoed toets 1

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Chronische medicatie welke langer dan één (1) jaar ongewijzigd wordt gebruikt komt automatisch in de herhaalservice (drie-maandelijkse levering), met uitzondering van opiaten, pijnstillers, benzodiazepines, antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica, immunosuppressiva, antibiotica en corticosteroïden.

Wenst u hier geen gebruik van te maken, neem dan contact op met uw BENU-Apotheek.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord